اطلاعاتی کامل در ارتباط با آریتمی های بطنی قلب

 ابتدا انواع مختلف رینمهای بطنی را دسته بندی کرده سپس به تعریف هر کدام پرداخته و با آنها بیشتر آشنا می شویم  و درباهر نکات مهم آنها هم اطلاعات بیشتری بدست می آوریم:

ریتم های بطنی

ریتمهای بطنی بصورت های زیر دیده میشوند :

۱ـ اکستراسیستول بطنی ( PVC )

۲ـ تاکیکاردی بطنی

۳ـ فلوتر بطنی

۴ـ فیبریلاسیون بطنی

۵ـ پاراسیستول بطنی

۶ـ گریز بطنی

اکستراسیستول بطنی ( PVC )

PVC  از ایجاد یک ایمپالس زودرس در بطن ناشی میشود و چون این ایمپالس از بطن می آید و از طریق Bundle  ها نمی آید QRS  آن پهن میشود .

PVC  توسط مکانیسمهای متعددی ایجاد میشود که یکی از آنها Reentry  است . اگر کانون  PVC  در بطن راست باشد ‚ بصورت بلوک شاخه ای چپ ظاهر میشود و اگر کانون PVC   در بطن چپ باشد بصورت بلوک شاخه ای راست دیده میشود زیرا بطن چپ را زودتر دپلاریزه میکند .

ویژگیهای  PVC  :

۱ـ همیشه فاصله ثابتی بین تمام کمپلکسهای PVC   در یک بیمار با QRS   قبلی وجود دارد که به آن  Fixed Coupling  گویند .

2ـ معمولا بعد از PVC   فاز جبرانی وجود دارد اما این موضوع همیشه مشاهده نمیشود .

گاهی اوقات بین دو موج سینوسی طبیعی ‚ یک PVC  بدون فاز جبرانی و بدون اختلال در ریتم ‚ ظاهر میشود که به آن  Interpolated PVC  گفته میشود .

۳ـ اگر کمپلکس  QRS  عمدتا مثبت باشد‚ قطعه ST  پایین میآید و اندکی به طرف بالا تحدب پیدا میکند و  موج T   معکوس میشود. اگر کمپلکس QRS   عمدتا منفی باشد‚ قطعه ST  بالا میرود و موج T   مثبت میشود.

۴ـ PVC   ممکن است از نظر زمانی متقدم ‚ متاخر و یا همزمان با موج P   سینوسی وارد شود. اگر قبل از دشارژ سینوسی بعدی ظاهر شود در آن صورت موج P  سینوسی بعد از QRS  غیر عادی  PVC  ثبت شده و روی قطعه  ST  می افتد.

اما اگر  PVC   علیرغم زودرس بودن‚ نسبتا دیر ظاهر شود ( Late PVC  ) موج  P  سینوسی قبل از  QRS   غیر عادی  PVC  ثبت میشود‚ و در صورت همزمانی این دو‚ موج  P  در داخل  QRS  غیر عادی PVC   مستتر میشود.

ـ گاهی موج سینوسی با PVC   برخورد کرده و منجر به ظهور موج حدواسطی میشود که به هیچ یک از دو موج قبلی شبیه نیست‚ که به آن فیوژن بیت ( Fusion beat ) گفته میشود.

ـ  بعضی مواقع اگر بیمار برادیکارد باشد و یا اگر PVC   خیلی زودرس باشد‚ در چنین حالتی دشارژ اکستراسیستول بطنی پیش از دشارژ سینوسی مورد انتظار بعدی روی میدهد که در نتیجه موج PVC   بطور رتروگرید به طرف دهلیزها هدایت شده و حتی به  SA node   میرسد و  آنرا دشارژ میکند بنابراین بدنبال کمپلکس QRS  ناشی از  PVC  موج P  زودرس و رتروگرید ( معمولا معکوس ) پیدا میشود .

PVC  در قلب سالم ‚ غیر پاتولوژیک بوده و نیازی به درمان سریع ندارد اما در قلب بیمار حتی تعداد کم PVC   میتواند عامل آریتمیهای خطرناکتر باشد‚ اما آنچه در درمان PVC  باید توجه شود برطرف نمودن عامل اصلی و بیماری زمینه ای است و بجای درمان PVC   ضروری دارد که عامل زمینه ای درمان شود. مثلا در یک بیمار مبتلا به اینفارکشن میوکارد‚ توجه اساسی معطوف به رفع هیپوکسی و ایسکمی احتمالی است که با اکسیژن قابل کنترل میباشد ضمنا توجه به سایر عوامل زمینه ای مثل هایپوکالمی و غیره همیشه مد نظر میباشد.

لازم به ذکر است که داروهای آنتی آریتمی که در درمان  PVC مورد استفاده قرار میگیرد خود میتواند منجر به آریتمی های خطرناک شود.

برخورد PVC  در شاخه نزولی موج  T  باعث بروز تاکیکاردی و فیبریلاسیون بطنی میگردد که به پدیده  R  on  T  موسوم است که باید مورد توجه قرار گیرد و بیشتر در هیپوکسی و هیپوکالمی رخ میدهد.

معمولا در چنین حالتی اکستراسیستول بطنی با Coupling Interval  خیلی کوتاه ظاهر میشود و در نتیجه با موج T   قبلی همزمان میگردد.

اگر بعد از هر موج سینوسی یک PVC  پیدا شود و این حالت متناوبا تکرار گردد بنام  Bigeminy   خوانده میشود و اگر بعد از هر دو موج سینوسی‚ یک PVC   انجام شود  Trigeminy  و اگر بدنبال هر سه موج سینوسی‚ یک PVC   زده شود این سیکل تحت عنوان  Quadrigemin  معرفی میگردد.

اگر دو  PVC  پشت سر هم واقع شود ‚ کاپلت نامیده میشود.

اگر سه PVC  پشت سر هم واقع شود ‚ تریپلت نامیده میشود.

اگر چهار PVC پشت سر هم واقع شود‚ کوآرتاپلت خوانده میشود که اینها فرمهای بدخیم تر PVC   بشمار میروند.

اگر بیش از سه  PVC  پشت سر هم داشته باشیم و با سرعت بیش از   ۱۰۰  PVC   در دقیقه دیده شود بنام Ventricular Tachycardia   خوانده میشود.

تاکیکاردی بطنی:

بنا به یک تقسیم بندی‚ بین  ۳  تا  ۱۰  PVC   تحت نام  Salvos  و بیش از  ۱۰  PVC   عنوان تاکیکاردی بطنی  ( VT ) اطلاق میشود.

اگر  تاکیکاردی بطنی کمتر از  ۳۰   ثانیه طول بکشد ‚  non sustained V.T  خوانده میشود.

اگر  تاکیکاردی بطنی بیشتر از  ۳۰   ثانیه طول بکشد ‚ Sustained V.T   خوانده میشود.

اگر  تاکیکاردی بطنی  کمتر از   ۳۰   ثانیه طول بکشد اما بیمار از هوش برود بطوریکه نیاز به شوک الکتریکی پیدا کند ‚ تحت نام Sustained V.T  معرفی میگردد.

سرعت تاکیکاردی بطنی بین  ۱۰۰  تا  ۲۰۰  ضربه در دقیقه میباشد اما ممکن است بیشتر از این مقدار هم باشد.

اگر شکل کمپلکسهای  PVC  در یک لید در تاکیکاردی بطنی هم شکل باشد ( مونومورفیک ) ‚   Sustained mono morphic V.T خوانده میشود. اما در صورت متفاوت بودن شکل  QRS ها مربوط به PVC   بنام   Sustained poly morphic V.T  خوانده میشود .

بهتر است بجای عبارات یونی فوکال و مولتی فوکال‚ از یونی فرم و مولتی فرم  استفاده شود زیرا عملا بنظر میرسد که تعیین فوکالها یا کانونهای مولد  PVC  مقدور نمیباشد بلکه فقط میتوان از نظر مورفولوژی و ریخت شناسی کانونها را بررسی کرد.

VT  در واقع یک  Wide QRS Tachycardia   است‚ برخلاف  PSVT  که یک  Narrow QRS Tachycardia  است‚ اما وجوه افتراق بین این دو شامل موارد زیر است :

ـ Clinical history

ـ AV dissociation

ـ QRS axis

ـ QRS morphology

ـ Fusion beat

ـ Capture beat

ـ AF with WPW

در صورت وجود زمینه قلبی با احتمال ۹۵% آریتمی مربوطه VT  است. در دوسوم موارد‚ جدایی دهلیز و بطن در  VT  دیده میشود بطوریکه بینابین ریتم مورد نظر موجهای  P  دیده میشود که ارتباطی با QRS   ندارد که خود دلیلی بر  تاکیکاردی بطنی است. ندرتا موج  P  رتروگرید از QRS   بطنی حاصل میگردد.گاهی اوقات در خلال  VT  فرصتی پیش می آید تا یک موج از بالا ( منطقه دهلیز ) فرار کرده و  منجر به  ظهور ضربانی میشود که به  Capture beat   موسوم است و  دارای QRS  باریک میباشد و وجود آن دال بر  ریتم  تاکیکاردی بطنی است.

از طرفی ممکن است این ضربان گریخته‚ با یک موج از پایین ( منطقه بطنی ) برخورد کرده و  موج حدواسط Fusion beat  بوجود آید که وجود آن خود حکایت از ریتم VT  می کند.

اگر سرعت PVC  ها مکرر ‚ زیر  ۱۰۰  ضربه در دقیقه باشد تقسیم بندی ویژه ای پیدا میکند بطوریکه :

ـ اگر یک کانون بطنی با سرعت ذاتی خودش ( ۲۰ ـ ۴۰ ) شروع به فعالیت کند بنام  Idio Ventricular Rhythm   و یا  Ventricular Escape Rhythm  خوانده میشود .

اگر سرعت این ریتم بین ۴۰ تا ۱۰۰ ضربه بطنی در دقیقه باشد به آن  ریتم بطنی تسریع شده ( Accelerate Idio Ventricular Rhythm  ) گفته میشود ( AIVR ). این ریتم شایع بوده و در حدود ۱۰% از بیماران MI  دارای این ریتم هستند. برخی آنرا  Slow V.T  مینامند و همراه با تغییرات قطعه ST  میباشد. این ریتم خوش خیم بوده و بجز در موارد خاص درمان نمیشود ( ولی در صورت افزایش سرعت ریتم‚ به تاکیکاردی بطنی مبدل میشود ). توجه به این مطلب ضروری است که در این ریتم فقط ضربانات بطنی مشاهده میگردد‚ اما اگر در خلال آن‚ ریتم سینوسی نیز همراه گردد تحت عنوان  Isorhythmic Ventricular Rhythm  معرفی میشود.

گاهی  ریتم ایدیو ونتریکولار در زمینه ریتم فیبریلاسیون دهلیزی قرار میگیرد ( برای معرفی هر ریتمی باید حتما ریتم زمینه مشخص و بیان شود ) بنابراین چنین ریتمی به ترتیب زیر مطرح میشود :

AF Complete heart block idioventricular rhythm

Torsades  de  Pointes

چرخیدن حول یک نقطه ‚ اشاره به نوعی تاکیکاردی پلی مورفیک دارد که QRS  ها ابتدا مثبت و بتدریج کوچک و منفی میگردند و مشخصه آن QT   طولانی است.

بیماری که تاکیکاردی دهلیزی داشته و سپس کینیدین دریافت نموده است میتواند دچار چنین ریتمی گردد .

سایر زمینه های این بیماری شامل مشکلات مادرزادی, داروهای آنتی آریتمی است. سرعت این نوع آریتمی ۲۵۰ تا ۳۵۰ در دقیقه است ‚ این حملات معمولا موقت هستند.

این فرم تاکیکاردی بطنی موجب تغییر شکل QRS   میشود بطوریکه محور الکتریکی قلب در حین تاکیکاردی مرتبا عوض میشود و میتواند به فلوتر و فیبریلاسیون بطنی تبدیل گردد.

بنا به یک نظریه دو کانون مجزا از هم در بطن مسول تغییر شکل QRS  و محور آن است.

Ventricular Flutter and Fibrillation

در فلوتر و فیبریلاسیون بطنی به علت ضربان تند و هرج و مرج الکتریکی در داخل قلب‚ انقباض واحد وجود ندارد بلکه انقباضهای لرزش مانند و غیر موثر در بطن ایجاد میگردد.  در انفارکتوس میوکارد و مسمومیت با دیژیتال این ریتمهای بیشتر  دیده میشود و جزو علتهای مهم مرگ ناگهانی میباشند و باید از الکتروشوک و Resuscitation  استفاده شود.

فیبریلاسیون بطنی به دو صورت نرم ( Fine ) و خشن (Coarse) دیده میشود‚ اپی نفرین میتواند فیبریلاسیون نرم را به خشن تبدیل کند و در این حالت شوک الکتریکی بهتر اثر میکند.

فیبریلاسیون نرم شاید آنقدر ظریف باشد که با آسیستول اشتباه شود.

پاراسیستول

نوعی آریتمی است که خیلی شبیه به  PVC  است ولی از نظر الکتروفیزیولوژی بسیار با PVC   متفاوت است  در پاراسیستول یک کانون در بطن خودکار شده است و برای خود ایمپالس میفرستد. بنابراین در قلب دو کانون فعالیت دارند یکی  SA node  و دیگری کانون پاراسیستول‚ بدون اینکه این دو با هم ارتباطی داشته باشند. ایمپالسهای خارج شده از کانون پاراسیستول فقط زمانی میتوانند بطن را تحریک کنند که گره سینوسی ایمپالس نفرستاده باشد در غیر این صورت ایمپالسهای پاراسیستول بلوک میشود‚ ولی این کانون برای خود با سرعت ثابت ایمپالس میفرستد و هر گاه مجالی برای ظهور پیدا کند در ریتم هویدا میگردد. پس در پاراسیستول بر خلاف PVC  فاصله ثابت ( Fixed Coupling ) دیده نمیشود.

از طرفی بین پاراسیستولهای بیرون آمده نسبت متناسبی وجود دارد و فاصله آنها از هم همواره مضرب صحیحی از کوتاه ترین فاصله بین دو پاراسیستول میباشد .

همچنین در پاراسیستول  Fusion beat  به فراوانی دیده میشود ولی در  PVC  وجود ندارد.

همیشه به یاد داشته باشید که فاصله Coupling   که عبارتست از فاصله بین ضربه نابجا و ضربه سینوسی قبلی‚ در پاراسیستول متغییر میباشد.

پاراسیستول معمولا خوش خیم است و کمتر باعث فیبریلاسیون بطنی میشود و معمولا به داروهای آنتی آریتمیک مقاومت زیادی دارد.

منبع : http://irannurse.ir