امروزه بیماری های زیادی رو ی کار آمده یکی از آنها حملات قلبی است که خیلی از افراد به آن دچار می شوند و روزانه خیلی از خانم ها و آقایان دچار حملات قلبی می شوند.
این مقاله برای استفاده همکاران پزشک و پیراپزشکی نگارش شده و در صورت ثقیل بودن مقاله “ سکته قلبی به زبان ساده ” را مطالعه فرمایید.آترواسکلروز یا تصلب شرایین یکی از اصلی‌ترین علل حمله ها و سکته های قلبی می‌باشد. علیرغم تمام پیشرفت‌ها در علم پزشکی و تسهیل تشخیص و درمان بیماری‌های قلبی و عروقی، متاسفانه هنوز هم شیوع این بیماری‌ها در کشور ما رو به افزایش بوده و بعد از یک سیر افزایش یابنده تا سال ۲۰۲۰ به حداکثر رسیده و سپس امید میرود شیوع آن کاهش یابد.درد سینه علت شایعی برای مراجعه بیماران به اورژانس بوده و با توجه به افزایش شیوع حمله ها و سکته های قلبی و نیز کاهش سن ابتلا به آن ، به یک دغدغه و نگرانی در بیماران تبدیل شده است.همچنین هر چند کمتر از تنها یک سوم از بیماران با درد حاد قفسه سینه، واقعاً مشکل مهمی دارند اما با توجه به تشخیص های مهم و وخیم تهدید کننده حیات مانند سندرم حاد کرونری (انفارکتوس یا سکته قلبی)، آمبولی ریه (لخته داخل شریان ریه معادل سکته ریوی)، دایسکشن آئورت ( پرگی ناگهانی رگ اصلی بدن)، پنوموتراکس خودبخودی (پاره شدن الوئول ریه و تجمع هوا در بیرون ریه) و پریکاردیت یا تامپوناد( تجمع مایع اطراف قلب و غرق شدن قلب) با توجه به کشنده بودن تمام تشخیص های فوق به یک چالش تشخیصی و با توجه به لزوم شروع فوری و اورژانسی درمان در هر مرکز اولیه، به یک چالش درمانی برای تمام بیماران و پزشکان تبدیل شده است.آترواسکلروز یک پدیده مزمن و پیشرونده با سیر آهسته با شروع از حوالی ۲۰ سالگی می‌باشد.در اوایل، شروع و پیشرفت آترواسکلروز کاملا بدون علامت بوده و تا وقتی حداقل حدود ۶۰ درصد قطر رگ مسدود نشده است معمولا بیمار علائم بالینی حتی حین فعالیت‌های متوسط تا شدید ندارد. با افزایش درصد انسداد بتدریج علائم درفعالیت‌های شدید ظاهر شده و در صورت عدم درمان بتدریج علائم بیمار با سطح فعالیت کمتر ایجاد خواهد شد. به این شرایط بیماری ایسکمیک پایدار یا همان آنژین مزمن پایدار گویند.علارغم انسداد عروق کروزی یا محیطی در این شرایط، اما با توجه به ماهیت پایدار پلاک آترواسکلروز، درد همیشه با سطح تقریبا ثابت و معینی از فعالیت ایجاد شده و هیچگاه درد استراحتی نخواهیم داشت. این شرایط شیوع نسبتاً بالایی در جامعه داشته و بیشتر افراد مسن به درجاتی درگیر این فرم پایدار آترواسکلروز می‌باشند اما با توجه به ماهیت پایدار آن و سیر تدریجی افزایش یابنده (با حتی سیر کاهش یابنده با درمان‌های دارویی و تغییر روش زندگی)، معمولا مشکل عمده و ناگهانی در زندگی ایجاد نمی‌کند.اما بیشتر‌ین ترس پزشکان از این شرایط، احتمال پاره شدن این پلاک ها و تشکیل ترومبوس در اطراف پلاک پاره شده می‌باشد. در چنین شرایطی بیمار درد استراحتی یا درد فعالیتی جدیداً شروع شده بیان می‌کند یا از تشدید درد فعالیتی قبلی با سطح فعالیت کمتر یا نیاز به داروهای وازوردیلاتور بیشتر مثل نیترات‌ها را ذکر می‌کند که بعنوان سندرم حاد کرونری با طیف تشخیصی آنژین ناپایدار تا انفارکتوس میوکارد را شامل می شود.پس سندرم حاد کرونری با طیف تشخیص از آنژین ناپایدار تاانفارکتوس (حمله یا سکته ) قلبی بصورت یکی از تعاریف زیر تعریف می‌شود.شروع درد سینه (آنژین) فعالیتی جدید (در طی ۴ تا ۶ هفته اخیر)- درد سینه (آنژین) استراحتی در هر زمان تشدید درد سینه (آنژین) قبلی (شروع درد با فعالیت کمتر یا افزایش اخیر نیاز به نیترات و دارو)با توجه به اهمیت درد سینه در مراجعه به اورژانس، در این مقاله برآنیم تا ضمن بررسی نحوه تشخیص و درمان سندرم حاد کرونری، نگرش جدید در مورد پدیده‌های آترواسکلروز در بیماران ایجاد نمائیم.درد حاد قفسه سینه یکی از شایع‌ترین علل مراجعه به بخش اورژانس می‌باشد. این تظاهر می‌تواند معرف سکته قلبی (سندرم حاد کرونری (ACS=acute coronary syndrome )) باشد. البته بعد از ارزیابی‌های تشخیصی، تنها ۳۰-۱۵% از بیماران با درد حاد قفسه سینه، واقعاً سکته قلبی (سندرم حاد کرونری) دارند. گاهی افتراق بیماران دچار سکته قلبی با دیگر موقعیت‌های تهدید کننده حیات (آمبولی ریه، دایسکشن آئورت ، پنوموتراکس خودبخودی و پریکاردیت یا تامپوناد) ، از بیماران دچار درد قفسه سینه غیر قلبی و غیر تهدید کننده حیات دشوار است. همچنین تشخیص سکته قلبی تقریباً در ۲% موارد به اشتباه داده نمی‌شود که منجر به پیامدهای بالینی مهمی خواهد شد.تشخیص های افتراقی درد سینه در جول زیر آورده شده است با پیشرفت‌های متعدد اخیر، دقت و کارآیی ارزیابی‌ها را در بیماران درد قفسه سینه افزایش داده که این شامل، بیومارکرهای بهتر جهت تشخیص آسیب میوکارد، دسته‌بندی بیماران با توجه به ریسک وعوارضشان، تست ورزش زودرس و اسکن رادیونوکلئید برای بیماران کم خطر، CT مولتی اسلایس برای بررسی آناتومی عروق کرونر، آمبولی ریه، دایسکشن آئورت و استفاده از واحدهای درد قفسه سینه (Chest Pain Unit) از جمله راه‌کارهای کریتیکال جهت ارزیابی فوری و کافی بیماران کم خطر می‌باشند.علارغم تمام پیشرفت‌های جدید، هنوز هم شرح حال مهمترین ابزار تشخیص برای بیماران با درد سینه می‌باشد. تشخیص بالینی برای بیمار با درد سینه تیپیک آنژینی در سن آترواسکلروز با نوار قلب نرمال و آنزیم های قلبی نرمال همچنان سندرم حاد کرونری بوده و لازم است بیمار جهت بررسی‌های بعدی تحت نظر مانده و ترخیص نگردد.برطبق دستور العمل ها، بیماران با شک به سندرم حاد کرونری، نباید فقط به صورت تلفنی ارزیابی شوند، بلکه باید به پزشک ارجاع داده شده و از آنها نوار قلب (ECG) دوازده لیدی گرفته شود.این دستور العمل ها قویا توصیه کرده‌اند که بیماران با درد قفسه سینه حین استراحت که بیشتر از ۲۰ دقیقه طول بکشد، بیماران با اختلال فشار خون ، سنکوپ اخیر باید سریعاً به بخش اورژانس یا واحدهای تخصصی درد قفسه سینه ارجاع شوند، انتقال توسط وسیله نقلیه شخصی به جای آمبولانس تنها وقتی انجام شود که انتظار باعث تاخیر بیش از ۲۰ تا ۳۰ دقیقه‌ای شود.برطبق دستور العمل ها موارد زیر باید برای ارزیابی بیشتر، سریع ارجاع شوند:- درد، فشار، سفتی و سنگینی قفسه سینه که به گردن، فک، شانه‌ها و یک یا هر دو بازو انتشار یابد.- سوزش سردل، تهوع، و یا استفراغ مرتبط با ناراحتی قفسه سینه- تنگی تنفس حاد و پایدار- ضعف، سرگیجه، سبکی سر و از دست دادن هوشیاریارزیابی اولیه شامل شرح حال، معاینه فیزیکی، گرفتن ECG، رادیوگرافی قفسه سینه و اندازه‌گیری بیومارکرهای آسیب میوکارد، می‌باشد.
شرح حال در حمله یا سکته های قلبی:
شرح حال در حمله یا سکته های قلبی:
اگربیماران به دلیل کلاپس واقعی یا قریب الوقوع گردش خون یا ناکفایتی تنفسی نیاز به مداخله فوری ندارند، ارزیابی پزشک باید با یک شرح حال بالینی، شامل ارزیابی خصوصیات درد مثل کیفیت، محل انتشار، زمان و سرعت شروع درد (ناگهانی یا تدریجی)، طول علایم، عوامل تشدید کننده و کاهنده درد و هرگونه علایم همراه، مخصوصا علایم گوارشی و ریوی آغاز شود. سندرم حاد کرونری تیپیک اغلب به صورت یک فشار رتوراسترنال گسترده بیان می‌شود که شروع تدریجی داشته، به بازوها یا فک انتشار دارد، با فعالیت تشدید شده و با استراحت یا نیتروگلیسیرین برطرف می‌شود.البته پاسخ به نیتروگلیسیرین، ممکن است یک معیار قابل اعتماد جهت افتراق درد قلبی و غیر قلبی نباشد. برخلاف سرعت شروع تدریجی درد در سندرم حاد کرونری، درد در آمبولی ریه، دایسکشن آئورت و پنوموتراکس، شروع ناگهانی و شدید دارد. درد پلورتیک یا وضعیتی، معرف آمبولی ریه، پریکاردیت، پنومونی یا بیماری عضلانی اسکلتی می‌باشد.اما در هر حال و با هر کیفیت درد سینه ، وجود ریسک فاکتورهای آترواسکلروز (مثل سن بالا، جنس مرد، دیابت)، احتمال ایسکمی میوکارد را افزایش می‌دهند.درد ممکن است با ورزش ، عصبانیت یا استرس روانی شروع شود، اما سندرم حاد کرونری به طور شایعی بصورت ناگهانی بدون فاکتورهای مستعد کننده آشکار روی می‌دهد و نباید همیشه بدنبال علت خاصی بود. درد قفسه سینه آتیپیک، احتمال این که علایم، ناشی از آسیب یا ایسکمی میوکارد باشد را کاهش می‌دهد.درد با شرایط زیر، مشخصه ایسکمی میوکارد نیست:- درد پلورتیک (درد تیز و مشابه درد چاقو که با حرکات تنفسی و سرفه ایجاد شود).- محل اولیه یا تنها محل درد ناحیه میانی یا تحتانی شکم باشد.- دردی که با نوک انگشتان نشان داده شود به ویژه در ناحیه اپکس بطن چپ.- دردی که به وسیله حرکت دادن یا لمس دیواره قفسه سینه ایجاد شود.- درد ثابتی که برای ساعت‌های زیادی طول بکشد.- دردهای خیلی کوتاه و مختصر که کمتر از چند ثانیه طول بکشد.- دردی که به اندام‌های تحتانی منتشر شود.
معاینه در حمله ها و سکته های قلبی:
معاینات اولیه بیماران دچار درد قفسه سینه باید به شناسایی علل مستعد کننده ایسکمی میوکارد، مثل فشار خون بالای کنترل نشده، بیماری‌های مهم همراه مثل COPD و شواهد عوارض همودینامیکی مانند نارسایی احتقانی قلب، نارسانی میترال جدید و کاهش فشار خون کمک کنند. علاوه بر اندازه‌گیری علائم حیاتی، معاینه عروق محیطی باید شامل ارزیابی وجود بروئی یا فقدان پالس که مطرح کننده بیماری عروقی خارج قلبی است، باشد. در موارد شک به درد قفسه سینه با علت غیر کرونری، ابتدا باید موارد تهدید کننده حیات مثل دایسکشن آئورت و آمبولی ریه، سپس علل قلبی احتمالی دیگر مثل پریکاردیت یا تامپوناد ، پنوموتوراکس خودبخودی و در نهایت علل غیر قلبی مثل ناراحتی مری( ازوفاژیت) یا معدی-روده ای مدنظر باشند. دایسکش آئورت به وسیله اختلاف پالس یا فشار خون اندام ها، یا به وسیله سوفل جدید نارسایی آئورت، در همراهی با درد پشت و یا خط وسط قدام قفسه سینه، مورد شک قرار می‌گیرد.اختلاف در صداهای تنفسی، در حضور تنگی نفس حاد و درد پلوتیک قفسه سینه، احتمال پنوموتوراکس را افزایش می‌دهد. تاکیکاردی، تاکی پنه و تشدید جزء پولمونری صدای دوم قلب (P2)، ممکن است تظاهرات اصلی آمبولی ریه در معاینات فیزیکی باشند.
فاکتورهای متسعد کننده سکته های قلبی:
تا نیمی از بیماران سکته قلبی ، یک فاکتور مستعد کننده یا علایم پرودرم قابل تشخیص دارند.شواهد نشان می‌دهد که ورزش سنگین نامعمول و استرس هیجانی می‌تواند منجر به شروع سکته قلبی شود. این انفارکتوس‌ها به علت افزایش قابل توجه در مصرف اکسیژن میوکارد در حضور تنگی شدید کرونر یا تسهیل پارگی پلاک اترواسکلروتیک روی می‌دهند.آنژین تسریع شده یا آنژین حین استراحت دو الگو از آنژین ناپایدارند که ممکن است به سکته قلبی تبدیل شوند.جراحی‌های غیر قلبی نیز به عنوان زمینه ساز حمله قلبی شناخته شده‌اند و ارزیابی ریسک قبل از عمل، ممکن است احتمال سکته قلبی و مرگ ومیر مرتبط با آن را کاهش دهد.کاهش پرفیوژن میوکارد ثانویه به هایپوتنشن (مثل شوک هموراژیک یا شوک سپتیک) و افزایش نیاز به اکسیژن میوکارد به علت تنگی آئورت، تب، تاکیکاردی و بی قرار نیز می‌تواند مسئول نکرور میوکارد و سکته قلبی باشند.عفونت‌های تنفسی هایپوکسمی به هر علتی، آمبولی ریه، هایپوگلیسمی، تجویز مشتقات ارگوت، استفاده از کوکائین، داروهای سمپاتومیمتیک، بیماری سرم و آلرژی و به ندرت نیش زنبور می‌تواند فرد را مستعد به سکته قلبی کنند.
ریتم شبانه روزی:
بروز سکته قلبی یک ریتم شبانه روزی دارد. پیک بروز سکته قلبی بین ساعات ۶ صبح و ظهر است. این ریتم تحت تاثیر بسیاری از متغیرهای فیزیولوژیک و بیوکمیکال می‌باشد. ساعات اولیه صبح با افزایش سطح کاتکول آمین‌ها، کورتیزول و افزایش تجمع پلاکتی همراهی دارد. ریتم شبانه روزی در بیمارانیکه تحت درمان با بتابلوکر یا آسپیرین می‌باشند دیده نمی‌شود. زمان روز، فصل، استرس و سوانح طبیعی هم در بروز آنفارکتوس میوکارد نقش دارد.
علایم سکته قلبی :
همراه تهوع و استفراغ احتمالاً به علت تحریک واگ یا تحریک گیرنده‌های بطن چپ به عنوان قسمتی از رفلکس بزولد- جاریش ممکن است روی دهد. این علایم در بیماران با سکته قلبی تحتانی بیشتر رخ می‌دهد تا سکته قلبی قدامی. تهوع و استفراغ یک عارضه جانبی شایع اپیات‌ها نیز می‌باشد. وقتی که درد سکته قلبی به صورت اپی گاستریک و همراه با تهوع و استفراغ باشد ممکن است به راحتی با کله سیستیت حاد، گاستریت یا بیماری زخم معده اشتباه شود. گاهی بیماران در فاز حاد سکته قلبی از اسهال و فوریت در دفع شکایت دارند که نباید با بیماری گوارشی اشتباه شود. علایم دیگر شامل ضعف شدید، سرگیجه، تپش قلب، احساس مرگ قریب الوقوع و تعریق سرد است.
تشخیص افتراقی (سایر تشخیص های ) درد سکته قلبی :
همراه تهوع و استفراغ احتمالاً به علت تحریک واگ یا تحریک گیرنده‌های بطن چپ به عنوان قسمتی از رفلکس بزولد- جاریش ممکن است روی دهد. این علایم در بیماران با سکته قلبی تحتانی بیشتر رخ می‌دهد تا سکته قلبی قدامی. تهوع و استفراغ یک عارضه جانبی شایع اپیات‌ها نیز می‌باشد. وقتی که درد سکته قلبی به صورت اپی گاستریک و همراه با تهوع و استفراغ باشد ممکن است به راحتی با کله سیستیت حاد، گاستریت یا بیماری زخم معده اشتباه شود. گاهی بیماران در فاز حاد سکته قلبی از اسهال و فوریت در دفع شکایت دارند که نباید با بیماری گوارشی اشتباه شود. علایم دیگر شامل ضعف شدید، سرگیجه، تپش قلب، احساس مرگ قریب الوقوع و تعریق سرد است.
تشخیص افتراقی (سایر تشخیص های ) درد سکته قلبی :
درد سکته قلبی ممکن است تقلید کننده آمبولی ریه (لخته داخل شریان ریه معادل سکته ریوی)، دایسکشن آئورت ( پرگی ناگهانی رگ اصلی بدن)، پنوموتراکس خودبخودی (پاره شدن الوئول ریه و تجمع هوا در بیرون ریه) و پریکاردیت یا تامپوناد( تجمع مایع اطراف قلب و غرق شدن قلب) ، دردهای گوارشی بویژه اسپاسم منتشر مری یا دردهای عصبی – عظلانی باشد.درد پریکاردیت حاد اغلب ویژگی پلورتیک دارد و با حرکات تنفسی و سرفه، شت مییابد واغلب به شانه، لبه تراپزیوس و گردن انتشار مییابد. درد ایسکمیک هرگز به لبه تراپزیوس منتشر نمی‌شود (مشخصه درد پریکاردیت است). درد پلورال معمولا شارپ و شبیه چاقو می‌باشد و با هر تنفس به صورت سیکلیک شدت آن افزایش مییابد.درد آمبولی ریه اغلب در قسمت لترال قفسه سینه ایجاد شده، پلورتیک بوده و ممکن است باهموپتزی همراه باشد.درد ایجاد شده به وسیله دایسکشن حاد آئورت معمولا در مرکز قفسه سینه لوکالیزه بوده،بسیار شدید است و به صورت احساس شکاف یا جرخوردگی بیان می‌شود، که در مدت کوتاهی بعد از شروع به پیک می‌رسد. این درد برای ساعاتی زیادی باقی می‌ماند، و اغلب به پشت یا اندام‌های تحتانی انتشار دارد. معمولا یک یا چند نبض شریانی اصلی لمس نمی‌شوند.دردی که از مفاصل کوستوکندریال یا کندرواسترنال برمی‌خیزد با تورم و قرمزی موضعی همراهی دارد، معمولاً شارپ و نیزه‌ای است و با تندرنس واضح لوکالیزه مشخص می‌شود.دوره های ناراحتی رترواسترنال ایجاد شده به وسیله اسپاسم منتشر مری در بیماران و همچنین اپی زودهای انقباض مداوم مری می‌تواند درد سکته قلبی را تقلید کرده و گاهی غیر قابل افتراق باشند.
تظاهرات آتیپیک و سکته قلبی خاموش:
سکته قلبی غیر کشنده می‌تواند فقط بعد از نوار قلب روتین یا بررسی‌های پیش از مرگ تشخیص داده شود. این موارد انفارکتوس‌های تشخیص داده نشده، تقریباً نیمی از موارد، واقعاً خاموش هستند و بیمار هیچ علامتی را به خاطر ندارد. نیم دیگر بیماران با انفارکتوس خاموش بعد از این که در الکتروکاردیوگرافی به تشخیص انفارکتوس قبلی رسیدیم، می‌توانند علایم منتسب به انفارکتوس حاد میوکارد را به خاطر بیاورند. سکته قلبی تشخیص داده نشده و یا خاموش به طور شایع‌تری در بیماران بدون آنژین صدری قبلی ، بیماران مسن ، مصرف کنندگان مزمن مسکن های یا مخدر ها و در بیماران با دیابت و هایپرتنشن رخ می‌دهد. سکته قلبی خاموش اغلب با ایسکمی خاموش دنبال می‌شود و به نظر می‌رسد که پروگنوز بیماران با سکته قلبی خاموش مشابه بیماران با سکته قلبی علامت‌دار باشد.تظاهرات غیر معمول سکته قلبی شامل موارد زیر است:) تظاهرات نارسایی قلبی (مثل تنگی نفس بدون دردقبلی یا بدتر شدن نارسایی قلبی قبلی بیمار)،) آنژین صدری کلاسیک ولی کوتاه مدت) محل آتیپیک درد، مثل درد گردن یا فک یا دردشانه) تظاهرات سیستم عصبی مرکزی مشابه سکته مغزی ثانویه به کاهش شدید، برون ده قلبی در بیماران با آرترواسکلروز مغزی بعلت شوک یا نارسایی شدید قلبی،) ضعف قابل توجه، دلهره و عصبی شدن، مانیت یا سایکوز ناگهانی) سنکوپ سوء هاضمه حاد
منبع: قلب
