به چه دلایلی زخم بستر بوجود می آید و عمق زخم بستر چگونه تعیین می شود و چه کسانی مستعد ابتلا به زخم بستر هستند و وظایف پرستار در این مورد چیست
علل ایجاد زخم فشاری
مهمترین علل ایجاد زخمهای فشاری (زخم بستر) در بخش ICU شامل موارد زیر است :
- تحت فشار قرار گرفتن بافتهای نرم روز برجستگی های استخوانی و سطوح خارجی مثل تخت .
- قرار گرفتن در یک پوزیشن بمدت طولانی و بدنبال آن ایسکمی موضعی.
- تاشدگی اعضاء بخصوص زمانی که سر تخت بیش از ۳۰ درجه بالا آورده شود .
- سر خوردن و اصطکاک بدن روی ملحفه بدلیل بالا کشیدن بیمار روی ملحفه تخت . ( بدلیل آنکه پوست با ملحفه در تماس است ، به آن چسبیده با کشیدن بیمار روی تخت، از روی بافت زیرین خود سر خورده ، دور می شود ، در نتیجه آرتریولها کشیده و پاره شده ، منجر به بروز یک زخم شکافی می شود.)
- رطوبت بیش از حد پوست : در اثر رطوبت دیواره سلولی پوست ضعیف و خراب می شود و سلولهای اشباع از آب به آسانی سوراخ یا پاره می شوند . عواملی که موجب افزایش رطوبت پوست می شود شامل بی اختیاری ، تعریق و ترشحات درن ها هستند .
- سوء تغذیه ، بخصوص در بیمارانی که بمدت طولانی باید NPO باشند .
- بی اختیاری ، بخصوص عدم کنترل دفع مدفوع.
تعیین عمق زخم فشاری :
Stage I : قرمز شدن پوست ، بطوریکه با فشار انگشت ، ناحیه تغییر رنگ ندهد ( رنگ پریده نشود )
Stage II :از بین رفتن نسبی پوست شامل اپیدرم یا درم.
Stage III :از بین رفتن کامل پوست شامل صدمه یا نکروز بافت زیر جلد که ممکن است تا فاشیا گسترش داشته باشد.
Stage IV : از بین رفتن کامل پوست ، با تخریب وسیع ، نکروز شدن بافتها ، آسیب به عضله و استخوان.
بررسی بیمار از نظر استعداد برای ایجاد زخم فشاری
| فرم بررسی بیمارانی که دارای درجاتی از عدم تحرک هستند از نظر بروز زخم فشاری بصورت زیر است : | امتیاز |
| وضعیت تغذیه | |
| ۱- همه چیز می خورد | ۱ |
| ۲- خیلی کم می خورد ( کم اشتها ) | ۲ |
| ۳- اغلب از خوردن امتناع می کند | ۳ |
| ۴- تغذیه از راه NGT | ۴ |
| ۵- تغذیه وریدی | ۵ |
| وضعیت هوشیاری | |
| ۱- هوشیار کامل | ۱ |
| ۲- گیج | ۲ |
| ۳- عدم شناسایی زمان و مکان و شخص | ۳ |
| ۴- استوپور | ۴ |
| ۵- بیهوش | ۵ |
| وضعیت تحرک | |
| ۱- با کمک می تواند راه برود | ۱ |
| ۲- تحرک بیمار محدود به تخت و صندلی است | ۲ |
| ۳- تحرک بیمار محدود به تخت است | ۳ |
| ۴- بدون تحرک در تخت | ۴ |
| وضعیت کنترل ادرار و مدفوع | |
| ۱- قادر به کنترل خود است | ۱ |
| ۲- بی اختیاری ادرار | ۲ |
| ۳- بی اختیاری مدفوع | ۳ |
| ۴- بی اختیاری کامل | ۴ |
| وضعیت پوست | |
| ۱- تورگور پوست مناسب ، پوست گرم و مرطوب | ۱ |
| ۲- تورگور پوست کم ، پوست سرد و خشک | ۲ |
| ۳- وجود نواحی رنگی ، حساس قرمز ، یا زخم شده | ۳ |
- امتیاز ۵ تا ۹ : خطر کمتر از نظر بروز زخم فشاری
- امتیاز ۱۰ به بالا : خطر زیاد بروز زخم فشاری
پیشگیری از bed sore بسیار آسانتر از درمان آن است .
مداخلات پرستاری جهت پیشگیری از بروز زخم فشاری براساس عوامل خطرزا:
ریسک فاکتور I
بی حرکتی:
- مداخلات پرستاری:
- تنظیم برنامه تغییر پوزیشن بیمار ( کلید جلوگیری از زخم بستر است )
- تغییر پوزیشن مرتب حداقل هر ۲ ساعت
- اگر ناحیه ای که ملتهب و قرمز شده با فشار انگشت تغییر رنگ نمی دهد ( رنگ پریده نمی شود) باید بیمار را بیشتر تغییر پوزیشن داد .
- کاهش سطح تماس با دادن پوزیشن یک پهلو ، در این پوزیشن باید بین تروکانتر و سطح تخت، زاویه ۳۰ درجه وجود داشته باشد و مفصل هیپ و زانو ها باید خم شود .
- اگر بیمار در پوزیشن طاق باز است ، توسط یک بالش ، پاشنه های پا باید بالاتر از سطح تشک قرار گیرد از گذاشتن بالش بطور مستقیم زیر زانو خودداری نمائید که منجر به اختلال در گردش خون آن ناحیه میشود .
- جهت بالا کشیدن بیمار در تخت از یک دروشیت یا ملحفه استفاده شود . ( بیمار روی تخت کشیده نشود )
- سر تخت را بالاتر از ۳۰ درجه قرار ندهید چون موجب سرخوردن بیمار روی تشک می شود .
- فراهم نمودن سطح کم فشار توسط تشکهای بادی .
ریسک فاکتور II
عدم فعالیت:
- مداخلات پرستاری:
- انجام ورزشهای پاسیو بخصوص در ناحیه پاها
- کنترل نبضهای پدال در هر شیفت
- کنترل درجه حرارت پاها ( از نظر ایجاد ترومبوفلبیت )
ریسک فاکتور III
بی اختیاری:
- مداخلات پرستاری:
- تمیز و خشک کردن پوست بعد از هر بار دفع
- جهت حفاظت از پوست بیمار بی اختیار، پس از شستشو و خشک کردن ناحیه پرینه ، کشاله ران و باتکس ، از یک لایه نازک اکسیددوزنگ استفاده شود ( روی نواحی قرمز شده نباید اکسیدوزنگ زده شود.)
ریسک فاکتور IV
سوء تغذیه:
- مداخلات پرستاری:
- فراهم کردن تغذیه و مایعات به میزان کافی
- مشورت با متخصص تغذیه به منظور ارزیابی وضعیت تغذیه
- کنترل آلبومین سرم (۵-۵٫۵g/dl)
ریسک فاکتور V
کاهش حس یا کاهش سطح هوشیاری:
- مداخلات پرستاری:
- مراقبت کامل از نواحی فاقد حس
ریسک فاکتور VI
از بین رفتن تمامیت پوست:
- مداخلات پرستاری:
- کاهش سطح فشار
- عدم استفاده از رینگهای بادی
- استفاده از پماد اکسید دوزنگ روی پوست نواحی سالم ( نه نواحی قرمز شده )
- عدم استفاده از لباسهایی که درزهای ضخیم ، دکمه و زیپ دارند .
- عدم ماساژ نواحی قرمز شده
- عدم استفاده از Heat lamp
- تمیز نگهداشتن پوست با آب ولرم و صابون ملایم و خشک نمودن آن
- پوست خشک باید توسط لوسیون چرب نگهداشته شود.
مراقبتهای پرستاری زمانی که پیشگیری با شکست مواجه می شود:
هدف اصلی از این اقدامات عبارتست از :
- برداشتن فشار از روی زخم
- کنترل زخم و ثبت اندازه آن بطور روزانه
این اقدامات به شرح زیر است :
- تمیز کردن و شستشوی زخم
فقط باید از محلول نرمال سالین یا سرم فیزیولوژی جهت شستشوی زخم استفاده شود .
- دبرید کردن زخم :
الف ) می توان سطح زخم را با گاز خشک پانسمان کرد و یا داخل زخم را با گاز خیس پر نمود . هنگام تعویض پانسمان ، نسوج مرده نیز کنده می شود .
ب) دبرید کردن زخم توسط پزشک بوسیله کندن نسوج مرده ( قبلاً باید PTT , PT , CT بیمار کنترل شود .
- پانسمان زخم :
الف ) روی زخمهای سطحی را باید توسط یک گاز خشک پانسمان نمود . این کار رطوبت زخم را حفظ می کند و از خشکی و شکنندگی سلولها تا حدی جلوگیری می نماید .
ب) داخل زخمهای عمیق باید با گاز آغشته به نرمال سالین پر شود متناوباً پانسمان باید تعویض گردد . اطراف زخمهای عمیق باید خشک نگهداشته شود .
نکات مهم در مورد زخم فشاری :
- هر ماده شیمیایی که برای چشم زیان آور باشد ، برای زخم فشاری نیز زیان آور است .
- جهت ماساژ، مطلقاً از هیدروکسید آلومینیوم یا شیر منیزی استفاده نکنید ، زیرا PH سطح پوست را قلیایی کرده ، پوست را مستعد ابتلا به عفونت می کند .
- نواحی قرمز شده روی سطح استخوانهای برجسته را ماساژ ندهید،بلکه اطراف آنها را ماساژ دهید .
- مطلقاً از پودر تالک استفاده نکنید، زیرا علاوه بر خشک کردن پوست ، منافذ آن را نیز مسدود می کند .
- مطلقاً از الکل جهت ماساژ دادن استفاده نکنید ، زیرا پوست به شدت خشک می کند .
- از تاباندن Heat lamp روی زخم مطلقاً اجتناب نمایید ، زیرا مصرف اکسیژن ناحیه را بشدت بالا برده هایپوکسی موضعی ایجاد می کند .
- بتادین ، هگزاکلرفن ، پراکسیدهیدروژن و سایر محلولهای ضدعفونی ، برای سلولهای آسیب دیده توکسیک هستند و سرعت التیام زخم را به تاخیر می اندازد .
- جهت شستشوی زخم فشاری ، فقط از محلول سرم فیزیولوژی یا نرمال سالین استفاده کنید .
- زخمهای عمیق باید توسط سرنگ ۵۰cc با سر سوزن شماره ۱۹ به آرامی شستشو داده شوند .
- پماد اکسیددوزنگ را مطلقاً روی نواحی قرمز شده نمالید، بلکه فقط بعنوان محافظ روی پوست نواحی سالم بمالید ( قبل از بروز زخم )
منبع : irannurse.ir