این عارضه در خانم هایی که از روش آی وی اف برای باردارشدنشان استفاده کرده اند ممکن است به وجود آید و برای آن ها بسیار خطرآفرین و مشکل ساز خواهد بود می خواهیم بهترین و کاربردی ترین روش های درمانی برای این عارضه را پیدا کنیم.
تنگی نفس بیمار به طور حاد و از اوایل همان روز آغاز شده بود، اما تاکید می‌کرد که در چند روز گذشته، درد شکمی عمومی همراه با دیستانسیون، تهوع و استفراغ گاه‌گاهی غیرخونی و غیرصفراوی داشته است درد وی در طول شب بدتر شده و حالا با تنفس عمیق، درد سوزشی نیز احساس می‌کند. بیمار می‌گوید نمی‌تواند صاف دراز بکشد، زیرا هم درد و هم تنگی نفس وی بدتر می‌شود.
بیمار سابقه سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) داشته و سال‌هاست که از نازایی رنج می‌برد. 3 هفته قبل از مراجعه، تحریک کنترل شده تخمدان با گونادوتروپین‌ها برای وی انجام شد.
در مجموع، 25 اووسیت گرفته شد. بیشترین میزان استرادیول در طول تحریک تخمدان،4638 پیکوگرم در میلی‌لیتر بود. بیمار سپس تحت برداشت اووسیت زیر سونوگرافی واژینال قرار گرفته و 1 هفته قبل از مراجعه، برای وی انتقال امبریو انجام شده بود.
سابقه قبلی بیمار نکته خاص دیگری را نشان نمی‌داد. به غیر از درمان هورمونی اخیر، روزانه تنها یک عدد قرص مولتی‌ویتامین دریافت کرده و سابقه حساسیت شناخته شده‌ای به هیچ دارویی نداشت. سیگار نمی‌کشید، از مواد مخدر استفاده نمی‌کرد و الکل نمی‌نوشید.
معاینات بالینی و آزمایش‌های تشخیصی
در معاینات بالینی، بیمار بیدار، هوشیار، و آگاه بود. به نظر می‌رسید در دیسترس متوسط است. تعداد ضربان قلب: 108 در دقیقه، فشار خون: 60/110 میلی‌متر جیوه. تنفس کوتاه و سریع بوده وتعداد آن26 عدد در دقیقه. قرائت پالس اکسی‌متری در دمای اتاق، 95 درصد، اما با اکسیژن اضافی (2 لیتر در دقیقه) به 98 درصد رسید.
وزن بیمار حدود 90 کیلوگرم بود. معاینه سر و گردن نکته خاصی نداشت. ورید جوگولار برجسته نبود. در معاینه ریه، اگوفونی، کاهش دوطرفه صداهای تنفسی، و کاهش tactile fremitus مشهود بود. در معاینه قلب، صداهای قلبی رگولار، تاکی‌کارد و بدون صدای اضافه وسوفل گزارش شد. شکم، متسع بوده اما صداهای طبیعی روده‌ای شنیده می‌شدند.
توده قابل لمس یا اورگانومگالی به دست نخورد، اما تندرنس متوسطی در لمس سراسر شکم وجود داشت که موج مایع مثبتی نیز مشهود بود. معاینه لگنی با اسپکولوم، ترشح یا خونریزی واژینال را نشان نداد. در این بیمار معاینه دودستی انجام نشد و به تعویق افتاد.
در آزمایشات خونی انجام شده، شمارش سلول‌های سفید خونی 12200، سطح هموگلوبولین، 2/16 گرم در دسی‌لیتر، هماتوکریت، 7/48 درصد، سطح سدیم، 130 میلی اکی‌والان، سطح پتاسیم، 2/5 میلی اکی‌والان در لیتر، سطح نیتروژن اوره خون، 10 میلی‌گرم در دسی‌لیتر و غلظت کراتینین، 1 میلی‌گرم در دسی‌لیتر گزارش شد.
تست‌های عملکردی کبدی و دیگر تست‌های بیوشیمی خون طبیعی بودند. از بیمار یک رادیوگرافی قفسه سینه با محافظت شکم در برابر اشعه انجام شد. سونوگرافی واژینال نیز برای بیمار به عمل آمد.
براساس سابقه بیمار، معاینات بالینی و آزمایشات انجام شده، تشخیص شما کدام است؟
1) Heterotopic pregnancy
2) Ovarian torsion
3) Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS)
4) Pulmonary embolism
بحث و بررسی
تظاهرات بالینی این بیمار، قویا مطرح کننده ovarian hyperstimulation syndrome یا OHSS است که در واقع، عارضه شناخته شده IVF به‌شمار می‌آید. در این بیمار، شدت علایم، مانند وضعیت تنفسی، آسیت واضح (شکل 1)، هیپوناترمی و حجم بالای تخمدان (شکل 2)، حاکی از آن هستند که این بیمار مبتلا به OHSS شدید شده است.
در یک آنالیز از چندین مطالعه بزرگ، که شامل بیش از 11 هزار سیکل درمانی باروری می‌شد، شیوع OHSS متوسط و شدید، به ترتیب، 4/3 و 8/0 درصد گزارش شد. از آنجا که از هر 6 زوج، یک زوج با مشکلات نازایی دست به گریبان هستند و تقاضا برای انجام IVF، به دلایل دیگری هم بیشتر می‌شوند، مانند سن بالای زوجین در هنگام ازدواج، جدایی و ازدواج مجدد، مشاغل حرفه‌ای و مشکلات اقتصادی. مراقبین سلامت باید با این وضعیت آشنایی کامل داشته باشند.
در طول یک سیکل IVF، خانم متقاضی انجام آن، به مدت 2 هفته، تحریک گنادوتروپین دریافت می‌کند تا چندین فولیکول به سایز بیش از 18 میلی‌متر برسد. زمانی که فولیکول‌ها به اندازه مناسب رسیدند، یک دوز گنادوتروپین کوریونیک انسانی یا hCG برای فرد تجویز می‌شود تا قبل از دستیابی به اووسیت از راه واژن، اووسیت‌ها بالغ شوند. hCG باعث لوتئینیزاسیون تعداد زیادی فولیکول می‌شود.
در OHSS، تخمدان‌های بزرگ و لوتئیزه شده، مقدار زیادی فاکتور رشد عروقی اندوتلیال (VEGF) تولید می‌کنند. VEGF، نوعی ماده وازواکتیو است که ممکن است باعث نشت غشای کاپیلاری شوند. به دنبال این موضوع، مایع از داخل فضای عروقی به ریه‌ها و پریتونئوم تراوش کرده، باعث افیوژن پلورال، ادم پولمونری یا آسیت می‌شود.
علایم بالینی OHSS شامل نفخ، تهوع، استفراغ، خستگی، تنگی نفس، افزایش سریع وزن، و کاهش برون‌ده ادراری است. فضای سوم ممکن است باعث شود مایع در فضای پلورال و پریتونئال تجمع پیدا کند. این امر منجر به کاهش حجم داخل عروقی شده و به دنبال آن، هیپوتانسیون، تاکی‌کاردی، غلیظ شدن خون، و کاهش برون‌ده ادراری رخ می‌دهد. نتیجه همه این موارد هم چیزی نیست، به جز نارسایی کلیوی، هیپوناترمی و هیپرکالمی.
سونوگرافی شکمی، اغلب نشان دهنده آسیت و تخمدان‌های بزرگ شده دو طرفه با کیست‌های چندگانه است. تورشن یا پاره شدن تخمدان و خونریزی داخلی نیز ممکن است رخ دهند.
دیگر عوارض جدی و شدید عبارتند از شوک هیپوولمیک، اپیزودهای ترومبوآمبولی، سندرم دیسترس تنفسی حاد و در موارد بسیار نادری، مرگ فرد.
عوامل خطر این سندرم شامل سن جوان، وزن کم بدن، غلظت بالای استرادیول سرم، تخمدان‌های پلی‌کیستیک، دوزهای بالاتر از گونادوتروپین‌ها در حین تحریک تخمدان، و تعداد بیشتر اووسیت‌های به دست آمده است. این بیماری خود محدود شونده بوده و اغلب ظرف یک هفته برطرف می‌شود. اما اگر بیمار در آینده باردار شود، تولید داخلی hCG می‌تواند باعث عود OHSS شود که اغلب شدیدتر از دفعه قبل خواهد بود.
درمان
درمان OHSS در وهله نخست، حمایتی و شامل رهیدراتاسیون با نرمال سالین داخل وریدی، درمان اختلالات الکترولیتی، و توقف تجویز عوامل باروری است. مهم است به خاطر داشته باشیم که معاینه دودستی لگن نباید در این بیماران انجام شود، زیرا ممکن است باعث پاره شدن تخمدان‌های بزرگ و شکننده ناشی از IVF شود.
هدف از دادن مایعات داخل وریدی، رسیدن به برون‌ده ادراری حدود 25 تا 30 میلی‌لیتر در ساعت است. اگر مایعات بیش از اندازه به بیمار داده شود، ممکن است شرایط بیمار را بدتر کند، زیرا مایعات وارد فضای سوم می‌شوند. مایع‌درمانی بهتر است با نرمال سالین انجام شود، زیرا بهتر از دیگر محلول‌ها داخل عروق باقی می‌مانند.
زمانی که بیمار به برون‌ده ادراری مطلوب رسید، بیمار برای بهبود علامتدار تحت پایش قرار می‌گیرد. اگر آسیت شدید باشد، پاراسنتز می‌توان به بیمار کمک کند تا هم درد و هم وضعیت تنفس وی بهبود یابد. متاسفانه، آسیت اغلب در طول 24 تا 48 ساعت پس از پاراسنتز عود می‌کند.
عوارض ریوی مرتبط با تشخیص، درمان و پیشگیری از OHSS، به توجه ویژه‌ای نیاز دارد. بیماران مبتلا به OHSS، تقریبا همیشه درجاتی را از افیوژن پلور دارند و در اغلب موارد نیز در سمت راست یافت می‌شود. به دلیل افزایش نفوذپذیری غشای کاپیلری، بیمار در معرض خطر ادم پولمونری قرار می‌گیرد. این مساله، نیاز به استفاده از مایعات داخل وریدی را منوط به بررسی دوباره بیمار و وضعیت وی می‌کند. جدی‌ترین عارضه ریوی، آمبولی ریوی است.
بیماران مبتلا به OHSS در معرض خطر بیشتر ابتلا به ترومبوآمبولی هم قرار دارند که به دلیل سطح بالای استرودیول فیزیولوژیک و هیپرویسکوزیتی ناشی از افزایش غلظت خون است. لازم به ذکر است، 25 درصد از این حوادث ترومبوتیک در شریان‌ها رخ می‌دهد. حداقل نیمی از محل اولیه این حوادث در بالای سطح آمبیلیکوس قرار می‌گیرد، مانند ژوگولار داخلی، ساب‌کلاوین، آگزیلاری و عروق مزانتریک.
هرچند بیماران مبتلا به OHSS خفیف با پیگیری دقیق مرخص می‌شوند، اگر بیماری هریک از نشانه‌های شدت بیماری را که در زیر می‌آیند، داشته باشد، باید در بیمارستان بستری شود.
درد شدید شکمی یا علایم پریتونئال، تهوع یا استفراغ شدید، الیگوری (کمتر از 50 میلی‌لیتر در ساعت)، آسیت سفت و وخیم، دیس‌پنه، تاکی‌پنه، هیپوتانسیون، اختلال تعادل الکترولیت‌ها، افزایش غلظت خون، یافته‌های غیرطبیعی تست عملکرد کبدی.
پایان خوش ماجرا
بیمار مورد بحث، در بیمارستان بستری و نرمال سالین به مقدار کافی برای وی تزریق شد تا برون‌ده ادراری وی در حد مناسب، باقی بماند. جبران حجم داخل عروقی، هیپوناترمی و هیپرکالمی بیمار را بهبود بخشید و کنترل کرد. با دیورز مختصری که برقرار شد، آسیت و پلورال افیوژن بیمار برطرف شد.
از سوی دیگر، برای بیمار هپارین آغاز شد تا از بروز ترومبوآمبولی پیشگیری شود. در نهایت بیمار با حال عمومی خوب و وضعیت پایدار مرخص شد. دو هفته بعد، علایم بیمار عود کرده و دچار حوادث مشابهی شد. با مدیریت مشابه و پاراسنتز، علایم کاملا برطرف شدند. عود علایم بیمار به دلیل تست مثبت بارداری وی بود. تولید اندوژن هورمون در طول بارداری، دلیل اصلی فعال شدن مجدد OHSS شمرده می‌شود. پس از یک دوره کوتاه بستری شدن در بیمارستان، مجددا مرخص شده و دوره بارداری وی بدون حادثه خاصی سپری شد.
Medscape Case Challenges:
