در این مقاله از دکتر سلام می خواهیم به ارزیابی خشونت صدا که شامل معاینه فیزیکی و شرح حال گیری دقیق و در بسیاری از موارد لارنگوسکوپی است، بپردازیم. کسانی که دچار خشونت صدا می شوند و اگر این وضعیت بیش از دو هفته طول بکشد و اگر علل آن هم آلرژی و عفونت تنفسی نباشد باید لارنگوسکوپی غیر مستقیم صورت بگیرد.
ارزیابی خشونت صدا شامل شرح‌حال گیری دقیق، معاینه فیزیکی و در بسیاری از موارد لارنگوسکوپی است. هر بیماری که گرفتگی صدایش بیش از دو هفته طول کشیده باشد در حالیکه علل خوش‌خیم مانند آلرژی، عفونت تنفسی فوقانی یا رفلاکس گاستروازوفاژیال یا لارنگوفارنژیال برای آن مطرح نباشد و شواهدی از آنها نباشد نیازمند لارنگوسکوپی غیرمستقیم است.
• در صورت احتمال وجود رفلاکس لارنگوفارنژیال، درمان با مهارکننده پمپ پروتون با دوز بالا به مدت سه یا چهار ماه صورت می‌گیرد
• در بیماران مبتلا به خشونت صدا و نشانه‌های لارنژیت مزمن می‌توان درمان آنتی‌رفلاکس تجویز کرد.
در صورتی که شواهد رفلاکس لارنگوفارنژیال در شرح حال بیمار وجود داشته باشد (مانند احساس گلوبوس، صاف کردن مزمن گلو، درد گردن، خلط فراوان، بدبویی دهان، خستگی صوتی، سرفه شبانه، ترشح پشت بینی و …) و احتمال علل نگران کننده مطرح نباشد، می‌توان درمان را با مهارکننده پمپ پروتون با دوز بالا به مدت سه یا چهار ماه انجام داد مطالعات اخیر روی این موضوع نشان داده که مصرف داروهای مهارکننده پمپ پروتون (PPI) به این منظور باید با حداکثر دوز آن انجام شود. لارنگوسکوپی برای تعیین این که آیا باید درمان آنتی‌رفلاکس را برای خشونت صدا در نظر بگیریم یا نه بسیار مفید است.
رفلاکس اسید لارنگوفارنژیال در بیماران با گرانولوم حنجره نسبت به گروه کنترل بسیار شایع‌تر است. همچنین اریتم در تارهای صوتی، مخاط آری‌تنوئید و کومیسور خلفی با درمان امپرازول می‌تواند بهبود بیابد. در حالیکه تفاوتی در بهبود خشونت صدا در بین دو گروه درمان شده با اسموپرازول و پلاسبو دیده نشد. یک مداخله تصادفی کنترل شده کوچک یافته‌هایی مبنی بر کاهش اریتم و ادم حنجره و اتصالات خلفی در گروه درمان شده در مقایسه با پلاسبو پیدا کرد. به‌علاوه، نابهنجاری‌های فوق در مخاط اینترآری‌تنوئید و تارهای صوتی، برای علائم حنجره‌ای از جمله خشونت صدا، پیشگویی کننده بودند. در نظر گرفتن رفلاکس محتویات معده به لارنگوفارنکس در مدیریت بیماران اختلالات حنجره‌ای مهم است.
رفلاکس محتویات معده به هیپوفارنکس با تنگی‌های ساب گلوتیک مرتبط است. مطالعات مورد ـ شاهدی نشان داده‌اند که رفلاکس گاستروازوفارنژیال ممکن است یک عامل خطر برای سرطان حنجره باشد و درمان آنتی‌رفلاکس می‌تواند ریسک آن را کم کند. همچنین در بیمارانی که PPI مصرف کرده بودند، پس از جراحی بهبود بهتر و عود کمتر پولیپ نسبت به بیمارانی که PPI مصرف نکرده بودند گزارش شده است. درمان با PPI ممکن است ضایعات حنجره و کیفیت صدا را بهبود ببخشد. مطالعات مشاهده‌ای ثابت کرده‌اند که پروسه گرانولوم تار صوتی (که باعث خشونت صدا شده است) با تجویز PPI رفع شده یا پسرفت کرده است. همچنین موارد مورد بررسی، بهبود صدا را پس از یک تا دو ماه مصرف PPI نسبت به سطح اولیه نشان دادند.
• در بیماران مبتلا به خشونت صدا نباید پیش از لارنگوسکوپی، تصویربرداری مانند سی‌تی اسکن یا MRI انجام شود.
پزشکان نباید قبل از مشاهده حنجره اقدام به انجام سی‌تی اسکن یا Magnetic Resonance Imaging کنند. هدف این اظهارات دلسرد کردن نسبت به استفاده از تصویربرداری برای یک بررسی جامع و کامل نیست بلکه تاکید براین است که تصویربرداری برای پاتولوژی‌های خاص و پس از مشاهده حنجره باید انجام شود. راه اولیه تشخیصی برای ارزیابی بیماران با خشونت صدا، لارنگوسکوپی است. در اغلب موارد روش‌های تصویربرداری مثل سی‌تی اسکن و MRI استفاده می‌شوند. اما در اکثریت بیماران غیرضروری است، چون بیشتر موارد خشونت صداها خودمحدود شونده بوده و پاتولوژی آنها توسط لارنگوسکوپی قابل تشخیص هستند.
ارزشمندی انجام تصویربرداری قبل از لارنگوسکوپی تایید شده نیست. هیچ مقاله‌ای پیدا نشده که ارزش تشخیصی تصویربرداری را قبل از لارنگوسکوپی نشان دهد. از طرف دیگر ریسک تصویربرداری بخوبی مشخص است. ریسک بدخیمی ناشی از پرتودهی حاصل از سی‌تی اسکن کم است، اما وجود دارد. سالانه بیشتر از 62 میلیون سی‌تی اسکن (با تمام اندیکاسیون‌های آن) در ایالت متحده انجام می‌گیرد که 4 میلیون آن روی کودکان است. در یک مطالعه روی 400 هزار نفر کارمند صنایع هسته‌ای که در معرض دوز 20 mSV پرتودهی قرار داشتند، یک رابطه قابل‌توجه بین پرتودهی و مرگ و میر ناشی از کانسر گزارش شده بود. این ریسک‌ها مشابه آن چیزی است که در بازمانده‌های بمب‌های اتمی گزارش شده بود. برآورد شده که 4/0 درصد از تمام سرطان‌ها را در ایالت متحده می‌توان به اشعه‌های ناشی از سی‌تی اسکن نسبت داد. اگر بخواهیم بر اساس میزان استفاده شایع ما از سی‌تی اسکن قضاوت کنیم این ریسک بیشتر هم خواهد بود (5/1 الی 2 درصد).
در مورد استفاده از ماده حاجب وریدی هم ریسک‌هایی وجود دارد. حساسیت به ماده حاجب شایع است (5 تا 8 درصد از جمعیت عمومی). واکنش تهدید کننده حیات شامل آنافیلاکسی در 1/0 درصد از افرادی که ماده حاجب یددار استفاده کردند دیده می‌شود. (با آمار مرگ و میر بالاتر از یک در هر 29500 نفر)
با وجود اینکه MRI اثر تابشی ندارد، بدون خطر هم نیست. مطالعه روی خطرات MRI پنج مرحله از آسیب را نشان داده است:
• اثر پرتابی(هرچیز فلزی که در میدان مغناطیسی جذب شود)
• تاب خوردن اجسام فلزی جاگذاری شده در بدن (مثل گیره‌های عروق مغزی، ایمپلنت‌های حلزون گوش و…)
• سوختن (انتقال جریان الکتریکی در نواحی اتصال پوست با الکترودها)
• آرتیفکت (اثر امواج رادیویی وسیله، به صورت تصنعی یک پاتولوژی را شبیه‌سازی می‌کند.)
• بد کار کردن دستگاه (ضربان‌سازها با فرکانس بالاتری به فعالیت ادامه می‌دهند بنابراین هدایت قلبی ممکن است منحرف شود.)
فضای کوچک انجام MRI ممکن است منجر به کلاستروفوبیا (بیماری ترس از فضای تنگ) و اضطراب شود. بعضی از بیماران و مخصوصا کودکان نیازمند آرام‌بخش هستند. مصرف گادولینیوم برای انجام MRI ممکن است سبب واکنش‌های آنافیلاکسی شود. شواهدی اخیرا بدست آمده که مسمومیت کلیوی با گادولینیوم در افرادی که سابقه بیماری کلیوی داشت‌هاند رخ می‌دهد. افت شنوایی گذرا هم گزارش شده که البته معمولا با حمایت‌های شنوایی از آن اجتناب می‌شود. هزینه انجام MRI بطور قابل‌توجهی بیشتر از سی‌تی اسکن است. با وجود این ریسک‌ها و هزینه‌ها، انجام این عکس‌برداری رو به افزایش است.
• در بیماران مبتلا به خشونت صدا بدون علایم یا نشانه‌های رفلاکس گاستروازوفاژیال نباید داروهای ضد رفلاکس تجویز شود. Grade B
• نباید برای درمان خشونت صدا به صورت روتین، استرویید خوراکی تجویز کرد.Grade B
• باید برای درمان خشونت صدا به صورت روتین، آنتی‌بیوتیک تجویز کرد. Grade A
در حالیکه درمان کمتر از 2 ماه بی‌خطر است، درمان طولانی‌مدت با PPI و آنتاگونیست‌های گیرنده H2برای بیشتر از 3 ماه می‌تواند خطرات قابل توجهی را در پی داشته باشد. در افراد مسن‌ترآنتاگونیست‌های گیرنده H2 با اختلال شناخت مرتبط هستند. استفاده از PPI ریسک گاستروانتریت باکتریایی را مخصوصا ناشی از کامپیلوباکتر و سالمونلا و احتمالا کلستریدیوم دیفیسیل افزایش می‌دهد. همچنین مطالعات اپیدمیولوژیک، PPI را با پنومونی‌های اکتسابی از جامعه مرتبط دانسته‌اند. اگرچه بیماران با اختلالات اولیه صدا ممکن است با آنچه در مطالعات بالا ذکر شد متفاوت باشند، درمان پزشکان نیازمند در نظر گرفتن مضرات فوق است. علاوه بر این، PPI اثر کلوپیدوگرل را در ممانعت از تجمع پلاکتی تحت تاثیر قرار می‌دهد که درجات آن بسته به نوع PPI متفاوت است. دوزهای بالاتر PPI مثل مصرف 2 بار در روز ریسک بیشتری نسبت به مصرف یکبار در روز در پی خواهد داشت و افراد مسن‌تر نسبت به جوان‌ترها ضرر بیشتری می‌بینند. اگرچه پنومونی در بچه‌های کوچک تحت درمان PPI شایع است، شیوع رگورژیتاسیون شدید و اختلالات بلع در این افراد بالاست. بنابراین نتیجه‌گیری درباره اثر خاص دارو سخت است.
مصرف PPI ممکن است در جذب کلسیم و هموستاز استخوانی تداخل ایجاد کند و مصرف PPI با افزایش ریسک شکستگی استخوان لگن بیماران مسن همراه است. PPI بصورت وابسته به دوز، جذب ویتامین B12 (کوبالامین) را کاهش می‌دهد. مصرف PPI جذب آهن را نیز تحت تاثیر قرار داده، کم‌خونی فقر آهن ایجاد می‌کند. به‌علاوه داروهای سرکوب کننده اسید، هم PPI و هم آنتاگونیست‌های گیرنده H2 با افزایش ریسک پانکراتیک همراهی دارند.
استروئیدهای دهانی علیرغم فقدان اطلاعات مبنی بر سودمندی آنها بطور شایعی برای خشونت صدا و لارنژیت حاد تجویز می‌شوند. یک تحقیق جامع در EMBASE ،CINAHL ،MEDLINE وCochrane library هیچ مزیتی را برای استفاده از کورتیکواستروئید به‌عنوان درمان تجربی خشونت صدا نشان نداد. اگرچه خشونت صدا اغلب به التهاب حاد حنجره نسبت داده می‌شود، آزمایش تجویز استروئید سیستمیک و استنشاقی برای خشونت صدا یا لارنژیت حاد یا مزمن منع شده، چون ممکن است عوارض قابل توجه و جدی داشته باشد. عوارض کورتیکواستروئیدها در مصرف کوتاه‌مدت یا درازمدت آنها ایجاد می‌شود، هرچند که در مصارف درازمدت بیشتر دیده می‌شود. بعلاوه تعداد زیادی گزارش وجود دارد با دلالت بر این که مصرف استروئید استنشاقی طولانی‌مدت یک دلیل برای خشونت صدا است.
خشونت صدا در بیشتر بیماران به دنبال لارنژیت حاد و عفونت راه هوایی فوقانی ویروسی ایجاد می‌شود، نه با عوامل باکتریال. بنابراین درمان آنتی‌بیوتیکی که فقط بر عفونت‌های باکتریایی موثر است، در این بیماران غیرقابل توجیه است. عفونت‌های راه‌های هوایی فوقانی اغلب علائمی را مثل گلودرد و خشونت صدا ایجاد می‌کنند که کیفیت صدا و کارایی آن را دستخوش تغییر می‌کند. عفونت‌های حاد راه‌های هوایی فوقانی با پاراآنفلوآنزا، آنفلوآنزا، رینوویروس و آدنوویروس، با ایجاد لارنژیت مرتبط هستند. همچنین، لارنژیت حاد در بیماران تحت دریافت پلاسبو در عرض 7 تا 10 روز روند خود محدودشونده دارد. در یک بررسی کوکران نقش آنتی‌بیوتیک‌ها در لارنژیت حاد بررسی شد و هیچ منفعتی برای پنی‌سیلین یا اریترومایسین مشاهده نشد. همچنین در عفونت‌های راه‌های هوایی فوقانی هم، چه در کودکان و چه در بزرگسالان، تجویز آنتی‌بیوتیک سودی ندارد. به علاوه مضرات بالقوه آنتی‌بیوتیکی هم باید مدنظر باشد. عوارض شایع عبارتند از: راش، درد شکم، اسهال و استفراغ که در مقایسه با پلاسبو خیلی بیشتر مشاهده می‌شود.
علاوه بر پیامدهای منفی مصرف آنتی‌بیوتیک، دلایل اجتماعی مهمی نیز وجود دارند. تجویز بیش از حد آنتی‌بیوتیک‌ها منجر به مقاومت باکتریایی نسبت به این داروها می‌شود. در بازه زمانی سال‌های 2004 تا 2006 نسبت به سال‌های 2001 تا 2003 استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین به میزان بیشتری درسینوزیت حاد و مزمن شناسایی شده‌اند. از طرف دیگر آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان بیماری‌های عفونی مثل پنومونی اکتسابی از جامعه هزینه می‌شوند، درحالی که این عفونت‌ها در حدود 33 درصد در جمعیت‌های با مقاومت آنتی‌بیوتیکی بالا شایع‌تر هستند. بنابراین تجویز بیش از حدآنتی‌بیوتیک‌ها در خشونت صدا، عواقب فردی و اجتماعی بالقوه‌ای را در پی خواهد داشت.
در شماره آینده، در مورد «گفتار درمانی در بیمارانی که به علت خشونت صدا دچار کاهش کیفیت زندگی مرتبط با صدا شده‌اند» صحبت خواهد شد.
منبع: روزنامه سپید
