یکی از معضلات اصلی سلامت در جوامع مختلف، ضربه به سر و آسیب مغزی می باشد. ضر به سر یکی از بیشترین مراجعات اورژانس ها است. در این مقاله از دکتر سلام اطلاعاتی در خصوص اقدامات اولیه در ضربه به سر را آماده کرده ایم. توصیه ما این است که حتما این مقاله را مطالعه کنید و از دست ندهید. با ما همراه شوید.
تعداد زیادی از مراجعات اورژانس، مربوط به ضربات سر و آسیب‌های مرتبط با آن است. در تهران آسیب مغزی ناشی از ضربه به سر در طول عمر، 295 مورد در هر 100 هزار نفر برآورد شده است که در 19 درصد از موارد سبب مرگ شده است. شیوع بالای ضربه به سر در گروه‌های پایین سنی و بار بالای اقتصادی بر سیستم سلامت و جامعه سبب شده که ضربه به سر و آسیب مغزی ناشی از آن از معضلات اصلی سلامت در جوامع مختلف باشد.
سوالات مراقبت، ترخیص و پیگیری
سوال: روشهای بررسی نورولوژیک و زمان‌بندی آن در بیماران بزرگسال با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
Glasgow Coma Scale (GCS)
سایز و پاسخ مردمک
حرکات اندام‌ها
رفتار یا تکلم غیرعادی
تعداد تنفس و اشباع اکسیژن
تعداد ضربان قلب و فشار خون
تناوب زمانی: هر نیم ساعت تا رسیدن به GCS= 15
سوال: در بیمار با ضربه به سر علایم خطر بدتر شدن حال بیمار و نیاز به بررسی مجدد چیست؟
توصیه:
رفتار غیر عادی و آشفتگی
افت GCS حداقل 1 نمره به مدت نیم ساعت (خصوصا بخش حرکتی)
افتGCS ، 3 نمره یا بیشتر در باز کردن چشم و پاسخ کلامی یا 2 نمره یا بیشتر در بخش حرکتی
پیشرفت یا ایجاد سردرد شدید یا استفراغ مقاوم
پیشرفت یا ایجاد علایم عصبی مانند تغییرات مردمک، عدم تقارن اندام یا حرکات صورت
سوال: اندیکاسیون‌های ترخیص در بزگسالان چیست؟
توصیه:
هوشیاری کامل (GCS= 15) به مدت 6 ساعت
بزرگسال در دسترس و مشتاق از مراقبت فرد حداقل برای 24 ساعت موجود باشد
دستورالعمل گفتاری و نوشته شده جهت تحت نظر گرفتن بیمار و طریقه برخورد با شرایط احتمالی با همراه در میان گذاشته شود
دسترسی آسان به تلفن وجود داشته باشد
بیمار در صورت بروز مشکل دسترسی معقول به مراقبت بهداشتی داشته باشد
انتقال به منزل امکان‌پذیر باشد
سوال: کدامیک از بیماران ضربه سر به پیگیری پس از ترخیص نیاز دارند؟
توصیه:
بیماران زیر باید در مدت یک هفته پس از ترخیص جهت پیگیری به پزشک مراجعه کنند:
بیمارانی که بستری شده‌اند
بیماران با آسیب شدید مغزی
در بیماران با 15 – GCS=13 پیگیری مختصر و معمول کافی است، می‌توان از روشهای غیرحضوری نیز استفاده کرد.
سوالات کودکان
سوال: اندیکاسیون‌های ارجاع اولیه بیمار از مطب/درمانگاه سرپایی به اورژانس در کودکان با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
موارد موجود در اندیکاسیون‌های بزرگسالان
شک به ضربه به سر غیراتفاقی (کودک‌آزاری)
بی‌قراری کودک (حتی زمانی که در آغوش مادر است بی‌قرار است)
کودکان با مشکلات خاص (اوتیسم، مشکلات یادگیری، مشکلات متابولیک)
عدم توانایی در بررسی کامل بیمار
عدم همراهی با یک فرد بالغ مسئول
سوال:اندیکاسیون‌های سی‌تی اسکن اورژانس سر با توجه به GCS اولیه در کودکان با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
GCS<14
افت هوشیاری مشهود بیشتر از 5 دقیقه
شک به شکستگی باز یا depressed جمجمه یا فونتانل سفت
نقص نورولوژیک فوکال
هر گونه علامت شکستگی قاعده جمجمه
سوال: اندیکاسیون‌های سی‌تی اسکن در 8 ساعت اول در کودکان با ضربه به سر چیست؟
مکانیسم خطرناک آسیب
GCS<15 برای زیر یک سال
کبودی، تورم یا پارگی بیشتر از 5 سانتی‌متر روی سر
تشنج پس از تروما (بدون شرح حال صرع یا تشنج رفلکسی به آنوکسی)
فراموشی (از هر نوع) بیشتر از 5 دقیقه
شک به ضربه به سر غیراتفاقی (ناشی از کودک‌آزاری Child abuse)
افتادن (اگر ارتفاع قابل توجه باشد)
1 یا بیشتر اپیزودهای مجزای استفراغ
خواب‌آلودگی غیرعادی (کندی در پاسخ)
سوال: اندیکاسیون‌های بستری کودکان با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
رجوع به اندیکاسیون بزرگسالان
سوال: اندیکاسیون‌های ارجاع به بخش جراحی مغز و اعصاب در کودکان با ضربه به سر چیست؟
توصیه:
رجوع به اندیکاسیون بزرگسالان.
اقدامات اولیه در ضربه به سر
اقدامات اولیه در ضربه به سر مانند بقیه انواع تروما در قالب ABCD انجام می‌شود. به همین دلیل خلاصه‌ای از برخورد اولیه با بیمار تروما بر اساس راهنمای (Advanced Trauma Life Support) ATLS جهت در انتهای راهنمای بالینی آورده شده است.
پس از تثبیت وضعیت بیمار جهت بررسی آسیب مغزی در بیمار ضربه سر، نیاز است تا در ابتدا سطح هوشیاری از طریق معیار کمای گلاسکو (GCS ) بررسی شود. این معیار مفیدترین ابزار جهت بررسی اولیه شدت آسیب و پایش آن در طول زمان است. قابلیت تکرارپذیری و اعتبار این معیار توسط مطالعات متعددی به اثبات رسیده است. امتیازدهی براساس پاسخ در سه قسمت باز کردن چشم، پاسخ کلامی و پاسخ حرکتی انجام می‌شود.
در مورد کودکان باید گفت، معاینه اعصاب مغزی به خصوص مردمک، معاینه نورولوژیک اندام‌ها و شرح مکانیسم حادثه اطلاعات تکمیلی مفیدی در اختیار قرار می‌دهد.
شکستگی فرورفته جمجمه Depressed skul- fracture از یافته‌های مهم در معاینه است که اغلب اوقات در لمس جمجمه در زیر پارگی پوست سر مشهود است. در این حالت قطعه‌هایی از استخوان به سمت داخل فرو می‌رود. باید دقت شود که این معاینه باید با احتیاط صورت گیرد تا تکه‌های استخوان به درون پاراشیم مغز هدایت نشوند. به دلیل اینکه وجود این یافته نشان‌دهنده شدت حادثه است و همچنین می‌تواند سبب پیچیده شدن حال بیمار (عفونت و تشنج) شود، باید از لحاظ کلینیکی مورد توجه واقع شود.
معاینه اطفال نیازمند دقت و تجربه بیشتری است و این کار باید توسط افراد مجرب صورت گیرد.
تمام موارد فوق باید از بدو ورود بیمار در پرونده ثبت شود.
مکانیسم‌های خطرناک آسیب عبارتند از:
حوادث جاده‌ای با سرعت بالا (بیشتر از 40 کیلومتر بر ساعت) در مورد عابر، دوچرخه‌سوار یا وسایل نقلیه موتوری
افتادن از ارتفاع بیشتر از 1 متر یا 5 پله
پرتاب شدن از وسیله نقلیه موتوری
آسیب با سرعت بالا در اثر برخورد شیء
فشار محوری به سر (برخورد سر به کف استخر هنگام شیرجه).
موارد شک به کودک‌آزاری (آسیب غیراتفاقی)
کبودی صورت، زیربغل و سینه
شکل خاص در کبودی (مانند جای دست یا کمربند)، کبودی‌های دوطرفه و متقارن، کبودی‌های مختلف با رنگ‌های متفاوت (زمان‌بندی مختلف آسیب)
افزایش غیرقابل توجیه دور سر در نوزادان
آسیب ارگان‌های داخلی، سوختگی، اسکار و شکستگی‌های مختلف با سطوح مختلف بهبودی (چندین آسیب در زمان‌های متفاوت)
شکستگی متافیز، دنده‌ها، کتف، استرنوم
خونریزی رتین در چشم
تناقض یافته‌های بالینی با شرح حال داده شده یا عوض شدن شرح حال
مراجعه دیرهنگام به پزشک.
ارجاع اولیه به بخش اورژانس بیمارستان
بررسی اولیه در پاره‌ای از موارد ممکن است در خارج از اورژانس بیمارستانی و با امکانات محدود انجام شود. در این صورت دقت شود که افت سطح هوشیاری، از دست دادن هوشیاری، یافته‌های نورولوژیک فوکال و شکستگی جمجمه ریسک‌فاکتورهای قوی پیش‌بینی کننده نیاز به اتاق عمل و جراحی هستند. این بیماران علی‌رغم مشکلات زیاد انتقال، باید در اولین فرصت ممکن به مرکزی با تجهیزات کافی (جهت انجام CT-Scan) منتقل شوند. انتظار می‌رود هماهنگی لازم با مرکزی که قرار است بیمار به آن ارجاع شود، انجام شود.
برای بیمار با بقیه علامت‌ها، تصمیم بالینی پزشک جهت ارجاع اهمیت دارد. در غیاب اندیکاسیون‌های ذکر شده جهت ارجاع، احتمال نیاز به جراحی بسیار اندک است. در صورتی که امکان ارجاع وجود ندارد، بیمار باید به دقت تحت نظر باشد.
تصویربرداری در شرایط عدم دسترسی به سی‌تی اسکن
یک مطالعه متاآنالیز نشان داده که در بیمار با ضربه به سر خفیف (GCS 13-15) حساسیت رادیوگرافی جمجمه جهت تشخیص خونریزی درون جمجمه 38 درصد با ویژگی 95 درصد است. همچنین رادیوگرافی جمجمه می‌تواند شکستگی را نشان دهد ولی از وضعیت آسیب درون جمجمه اطلاعات زیادی به دست نمی‌دهد.
بیماران با افت سطح هوشیاری در خطر ناپایداری فیزیولوژیک هستند و انتقال آنها به بخش دیگر می‌تواند خطرات زیادی به همراه داشته باشد. از این رو احیای درست قبل از انتقال و نظارت و مراقبت کافی هنگام انتقال نیاز است. در صورت مشاهده شکستگی در رادیوگرافی جمجمه انتقال بیمار جهت انجام سی‌تی اسکن توصیه می‌شود.
تصویربرداری از فقرات گردنی
بررسی فقرات گردنی بخش جدایی‌ناپذیر بررسی ضربه به سر است. میزان آسیب فقرات گردنی در بیماران با چند تروما و سطح هوشیاری کمتر از 15 در حدود 5 تا 14 درصد تخمین زده می‌شود. در مورد بیماران پرخطر، سی‌تی اسکن موثرتر از رادیوگرافی است. (ویژگی 98 درصد در برابر 52 درصد).
در مورد کودکان آسیب تروماتیک فقرات گردنی نادر است. آسیب گردن در کودکان زیر 10 سال بیشتر مربوط به مهره‌های C1-C4 است در حالی که کودکان بزرگتر بیشتر مشابه بزرگسالان (C5-C7) دچار درگیری مهره می‌شوند. در کل بهتر است سی‌تی اسکن گردن، از قاعده جمجمه تا مهره 4 توراسیک را شامل شود. کودکان با سن پایین بیشتر دچار آسیب نخاع بدون وجود تغییر در رادیوگرافی می‌شوند که در این موارد بهترین ابزار تشخیصی MRI است.
بستری در بخش بیمارستانی جنرال
بستری همه بیمارانی که به اورژانس مراجعه می‌کنند امری نشدنی و نامطلوب است. احتمال وجود آسیب درون جمجمه و خطرات احتمالی ناشی از آن در ساعات آینده یا بیماری‌های زمینه‌ای در مراجعان با ضربه به سر دلایلی جهت بستری آنهاست. بیماران با افت هوشیاری پایدار یا نقص نورولوژیک به‌طور قطع نیاز به مراقبت دارند. پس از بهبود اولیه بیماران از اثرات ناشی از آسیب مغزی، نگرانی‌ها بیشتر نسبت به آسیب‌های ثانویه است و از این رو فواید بستری در بیمارستان در این گروه چندان مشخص نیست. احتمال بروز خونریزی داخل جمجمه در بیمار با 15 GCS در حدود 1 نفر در 3615 نفر برآورد شده است. با توجه به هزینه‌بر بودن بستری و مطالب فوق، مراقبت‌های بیمارستانی بیشتر جهت بیماران پرخطر مفید است و مراقبت‌های در خانه جهت بیماران کم‌خطر کافی است.
در کودکان علاوه بر موارد فوق می‌توان شک به کودک‌آزاری و عدم توانایی در بررسی کامل اولیه را هم به عنوان اندیکاسیون بستری در نظر داشت.
مراقبت بیمار بستری / تحت نظرمشاوره
مشاهده مداوم در مورد بیماران ضربه به سر بخش بسیار مهمی را از مراقبت بیماران ضربه به سر تشکیل می‌دهد. هدف، تشخیص بیمارانی است که وضع آنها به مرور زمان رو به وخامت است و نیاز به ارجاع حهت مداخله جراحی دارند.
تداوم مشاهدات از طرف تیم پزشکی بسیار اهمیت دارد. بررسی جزییات مکانیسم و نوع حادثه و ثبت تمامی اطلاعات نورولوژیک از لحظه ورود بسیار مهم است. در صورت آموزش کافی، GCS ابزار بسیار کارآمدی است، خصوصا اگر اجزای آن به طور جداگانه مورد پیگیری قرار گیرند. به عبارت دیگر بهتر است که سه جزء باز کردن چشم، گفتار و حرکات هر بار به طور سه امتیاز جدا (بجای یک امتیاز کلی) ثبت شود. ثابت شده که ارایه امتیاز کلی به تنهایی سبب بروز اشتباه می‌شود. همچنین دقت و ثبت موارد جزیی نیز می‌تواند کمک کننده باشد. به عنوان نمونه، پاسخ کلامی بیمار می‌تواند کندتر از قبل ولی در همان سطح GCS باشد. به همین دلیل استفاده GCS به تنهایی کافی نیست و معاینه کامل، خصوصا موارد زیر نیز باید مدنظر قرار گیرد: سایز و پاسخ مردمک، حرکات اندام، رفتار یا تکلم غیرعادی، تعداد تنفس و اشباع اکسیژن، تعداد ضربان قلب، فشار خون.
تمام موارد فوق باید به دقت و از بدو ورود ثبت شوند. علاوه بر موارد فوق، دقت شود که در کودکان زیر 3 سال به علت مشکلات خاص در بررسی، باید زودتر از سایرین (با آستانه پایین‌تری از شک) اقدام به ارجاع و مشاوره کرد. در مورد اینکه زمان‌بندی بررسی چگونه باشد، مطالعات کافی در دست نیست، ولی توجه به این نکته الزامی است که ریسک بدتر شدن حال بیمار در 6 ساعت اول بالاتر و سرعت آن در این مدت بیشتر است و با گذر زمان این خطر پایین می‌آید. تیم تدوین راهنمای بالینی حاضر، بررسی به مدت هر نیم ساعت را تا رسیدن به GCS=15 پیشنهاد می‌کند.
نظرمشاوره با جراح مغز و اعصاب
در موارد زیر مشاوره با جراح مغز و اعصاب به صورت حضوری، تلفنی یا از طریق فرستادن تصاویر سی‌تی اسکن با سیستم الکترونیکی توصیه می‌شود.
انتقال به بخش تخصصی مغز و اعصاب
انتقال بیماران با افت سطح هوشیاری به بخش دیگر می‌تواند خطرات زیادی به همراه داشته باشد. از این رو، احیای درست قبل از انتقال و نظارت و مراقبت کافی حین انتقال نیاز است. مطالعات نشان می‌دهد که ادامه مراقبت در بخش ویژه مغز و اعصاب در مورد برخی بیماران مانند ترومای شدید (GCS کمتر یا مساوی 8) یا خونریزی درون مغزدر مقایسه با بخش‌های عمومی با نتایج بهتری همراه بوده است. باید دقت شود که به علت خطرات زیاد انتقال، باید از انتقال بیماران به بخش تخصصی مغز و اعصاب صرفا جهت تصویربرداری خودداری شود. درصورت نیاز به ارجاع اورژانسی بیمار با علایم مغزی به بخش تخصصی جراحی مغز و اعصاب، همراهی یک پزشک آموزش‌دیده لازم است.
در صورتی که امکان انتقال بیمار به بخش تخصصی مقدور نیست برقراری ارتباط کافی با بخش تخصصی جراحی مغز و اعصاب جهت مدیریت شرایط بیمار انجام شود. فرم‌های از پیش تعیین شده‌ای جهت ارجاع می‌تواند روند انتقال را تسهیل کند.
ارایه جزییات مراقبت‌های تخصصی جراحی مغز و اعصاب فراتر از اهداف راهنمای بالینی حاضر است.
منبع: روزنامه سپید
